Calle Montesa, 38 (Pasaje Martí) Local 2 28006 Madrid Teléfono: 913191684 Fax: 913083668 info@gestionpatrimonios.com

B. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL CLIENTE

ANEXO II - AUTODECLARACIÓN FATCA Y CRS - CLIENTE PERSONA FÍSICA

I. AUTODECLARACIÓN FATCA Y CRS

Auto-Declaración a efectos de la obligación de información acerca de cuentas financieras en el ámbito de la asistencia mutua, actuaciones y procedimientos de intercambio de información tributaria. La presente declaración se presenta a los efectos del cumplimiento por la institución financiera de la obligación de identificación de residencia, o en su caso, nacionalidad a que se refiere la normativa tributaria vigente. El abajo firmante declara bajo su responsabilidad que la presente declaración es completa en lo relativo a la nacionalidad y residencia fiscal de la entidad que representa e incluye por tanto la totalidad de los países o jurisdicciones fiscales en donde tenga su residencia fiscal dicha entidad. La Administración tributaria podrá requerir al declarante la verificación de los datos que figuran en la presente declaración. Asimismo podrá exigir las responsabilidades a que hubiera lugar en el caso de demostrarse la falsedad o incorrección de los mismos. En caso de haber cumplimentado en el apartado III uno o varios países de residencia fiscal distintos de España, de conformidad con lo establecido en la LOPD y su normativa de desarrollo, le informamos que algunos datos personales relativos a Ud. serán comunicados por Gestión de Patrimonios Mobiliarios Sociedad de Valores, S.A. a la Administración Tributaria Española y podrán ser cedidos posteriormente a autoridades competentes extranjeras en cumplimiento, de lo establecido en el artículo 8.3 bis de la Directiva 2011/16/UE, transpuesto en España mediante la Disposición adicional vigésimo segunda de la Ley General Tributaria.

II. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL CLIENTE

Nombre y apellidos: Cristian Jesús Merino Madrid
DNI:16632056C
Fecha nacimiento:   22/04/1992
Nacionalidad: España
Ciudad y país nacimiento: Logroño,España
Domicilio fiscal completo: Plaza Canillas  Nº: 104, Bajo A
C.P.: 28043 Localidad:  Madrid Provincia: Madrid  País: España

III. CERTIFICADO DEL CLIENTE

El Cliente, por el presente documento CERTIFICA que:

Solo tengo obligaciones fiscales en España

Si el TIN no está disponible porque no se ha emitido para el titular, indique a continuación la justificación:

VI. DECLARACIÓN DEL CLIENTE / REPRESENTANTE

Conozco el carácter de declaración jurada de la información suministrada, por lo que declaro bajo juramento que la misma se corresponde con la realidad de los hechos, asumiendo las responsabilidades legales por toda falsedad, omisión o declaración inexacta. He examinado la información contenida en este formulario. Dicha información es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que tengo la obligación de informar a Gestión de Patrimonios Mobiliarios Sociedad de Valores, S.A. sobre cualquier cambio de circunstancias en la información proporcionada en el presente formulario en un plazo de 30 días desde el cambio de circunstancias mediante la presentación de un nuevo formulario. Al informar que no soy obligado fiscal en otro país distinto de España soy consciente de que en caso de existir indicios de presunta Residencia fiscal estadounidense las declaraciones anteriores las realizo bajo pena de perjurio, a efectos de la legislación estadounidense, salvo en el caso de que hubiera afirmado no ser ciudadano o residente fiscal en EEUU y haya facilitado a Gestión de Patrimonios Mobiliarios Sociedad de Valores, S.A., la documentación soporte en su caso requerida para acreditar dicho estatus de acuerdo con FATCA.

No alterar los siguientes campos de texto

Y en prueba de conformidad firma el presente documento en Firma del Cliente: en Madrid, a 13 de mayo de 2022

Nombre del firmante

Cristian Jesús Merino Madrid

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Signed by Pepito Perez
Signed on: 13 de May de 2022

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Document name: GPM002FICHACLIENTE2020 - Pepito Perez

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Pepito Perez

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